Załącznik Nr 5 do SIWZ
Zamawiający
Nazwa: 	Państwowe Gospodarstwo Wodne 
Wody Polskie
Krajowy Zarząd Gospodarki Wodnej	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	„Dostawa sprzętu komputerowego dla Państwowego Gospodarstwa Wodnego Wody Polskie”	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy):	KZGW/17/2018	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Numer VAT, jeżeli dotyczy:
Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie.	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Faks:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

OŚWIADCZENIE
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam/oświadczamy*, że:
•	nie wydano/wydano* wobec mnie/nas* prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne 
•	nie orzeczono wobec mnie/nas* tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne
•	nie zalegam /nie zalegamy* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2016 r.  poz. 716).

* niepotrzebne skreślić

_____________________ dnia … … 2018 r.                                                                                              									___________________________
           Podpis Wykonawcy