Załącznik Nr 6 do SIWZ 

WYKAZ Dostaw
W związku z udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym 
w trybie przetargu nieograniczonego pn. „Dostawa sprzętu komputerowego dla Państwowego Gospodarstwa Wodnego Wody Polskie” oświadczamy, że wykonaliśmy, w okresie ostatnich 
3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres działalności jest krótszy – w tym okresie, następujące dostawy, o których mowa w pkt 7.2. SIWZ: 

Lp.	Przedmiot zamówienia (umowa dostawy sprzętu komputerowego)	Nazwa i adres podmiotów, na rzecz których wykonawca zrealizował zamówienie (dostawy)	Wartość dostawy	Dane dotyczące umowy
od (dd/mm/rr)
do (dd/mm/rr)	prawo do dysponowania	
1					zasoby własne/
zasoby innych podmiotów *	
2					zasoby własne/
zasoby innych podmiotów *	
3					zasoby własne/
zasoby innych podmiotów *	
…					zasoby własne/
zasoby innych podmiotów *	
* niewłaściwe skreślić
Jeżeli wykonawca w celu wykazania spełnienia warunków udziału polega na zasobach innego podmiotu – zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji wymaganych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia, o czym mowa w pkt 7.5 SIWZ.
Zobowiązanie należy dołączyć w oryginale.
Na potwierdzenie spełnienia warunku, wykonawca załączy dowody potwierdzające, że wykazane zamówienia zostały wykonane należycie. 

__________________ dnia __ - __ - 2018 roku	_________________________________

		(podpis Wykonawcy)
POUCZENIE:
Art. 297  § 1 kodeks karny: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego (…) przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności 
o istotnym znaczeniu dla uzyskania (…) zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.