Oznaczenie sprawy: KZGW/21/2018

Wykonawca:
Lp.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	
…	

………………………………………………………
	………………………………	

OŚWIADCZENIE
o przynależności albo braku przynależności
do tej samej grupy kapitałowej

Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu na: 

„Postępowania o syg. KZGW-21/2018 na: „dostawę w 2018 r. - 200 szt. fabrycznie nowych samochodów osobowych typu SUV, z napędem 4x4, klasy niższej średniej lub średniej wg klasyfikacji SAMAR”.

oświadczamy, że:
	należymy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, z niżej wymienionymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w przedmiotowym postępowaniu:
Lp.	Nazwa (firma) i adres siedziby podmiotu wchodzącego w skład tej samej grupy kapitałowej	
1.	………………………………………………………………………………………	
…	………………………………………………………………………………………	

1	nie należymy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, z Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w przedmiotowym postępowaniu.

…………………………………………
(miejscowość i data) 	………………………………………………………………………………
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

Instrukcja wypełniania: wypełnić we wszystkich wykropkowanych miejscach jeżeli dotyczy.