Załącznik Nr 5 do SIWZ

Zamawiający
Nazwa: 	Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie
Krajowy Zarząd Gospodarki Wodnej	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Badanie sprawozdania finansowego za rok 2018 i 2019 Państwowego Gospodarstwa Wodnego Wody Polskie	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	KZGW/23/2018	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Faks:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

Wykaz osób

Wykaz osób, które będą brały udział w realizacji zamówienia określone w pkt 2 tabeli 
z pkt 7.2.3 SIWZ

Osoby wykazywane na potwierdzenie spełniania warunku udziału w postępowaniu określonego 
w pkt 7.2.3 SIWZ	
Kluczowy Biegły Rewident: (imię i nazwisko): 	
Podstawa dysponowania (własny / udostępniony*):
	
Posiadane uprawnienia:	
Poświadczenie Krajowej Izby Biegłych Rewidentów o wpisie rewidenta na listę podmiotów uprawnionych do badania sprawozdań finansowych: 		
Posiadane doświadczenie: 	
Nazwa i adres podmiotu na rzecz którego realizowana była usługa	Zakres usługi	Rola/funkcja pełniona podczas wykonywania usługi  	Data rozpoczęcia pełnienia funkcji Kluczowego Biegłego Rewidenta
(dzień/
miesiąc/rok)	Data Zakończenia pełnienia funkcji Kluczowego Biegłego Rewidenta
(dzień/
miesiąc/rok)	

					
Biegły Rewident: (imię i nazwisko):	
Podstawa dysponowania (własny / udostępniony*):
	
Posiadane uprawnienia:	
Poświadczenie Krajowej Izby Biegłych Rewidentów o wpisie rewidenta na listę podmiotów uprawnionych do badania sprawozdań finansowych: 		
Posiadane doświadczenie: 	
Nazwa i adres podmiotu na rzecz którego realizowana była usługa	Zakres usługi	Rola/funkcja pełniona podczas wykonywania usługi	Data rozpoczęcia pełnienia funkcji Biegłego Rewidenta
(dzień/
miesiąc/rok)	Data Zakończenia pełnienia funkcji Kluczowego Biegłego Rewidenta
(dzień/
miesiąc/rok)	

					
Biegły Rewident: (imię i nazwisko):	
Podstawa dysponowania (własny / udostępniony*):
	
Posiadane uprawnienia:	
Poświadczenie Krajowej Izby Biegłych Rewidentów o wpisie rewidenta na listę podmiotów uprawnionych do badania sprawozdań finansowych: 		
Posiadane doświadczenie:	
Nazwa i adres podmiotu na rzecz którego realizowana była usługa	Zakres usługi	Rola/funkcja pełniona podczas wykonywania usługi	Data rozpoczęcia pełnienia funkcji Biegłego Rewidenta
(dzień/
miesiąc/rok)	Data Zakończenia pełnienia funkcji Kluczowego Biegłego Rewidenta
(dzień/
miesiąc/rok)	

					
Biegły Rewident: (imię i nazwisko):	
Podstawa dysponowania (własny / udostępniony*):
	
Posiadane uprawnienia:	
Poświadczenie Krajowej Izby Biegłych Rewidentów o wpisie rewidenta na listę podmiotów uprawnionych do badania sprawozdań finansowych: 		
Posiadane doświadczenie:	
Nazwa i adres podmiotu na rzecz którego realizowana była usługa	Zakres usługi	Rola/funkcja pełniona podczas wykonywania usługi	Data rozpoczęcia pełnienia funkcji Biegłego Rewidenta
(dzień/
miesiąc/rok)	Data Zakończenia pełnienia funkcji Kluczowego Biegłego Rewidenta
(dzień/
miesiąc/rok)	

					
* wpisać właściwe
Zamawiający wymaga realizacji usługi przez osoby wskazane w wykazie osób.

Podpis(y):

…………………………………………	………………………………………………………………………	
Miejscowość / Data	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)